Analýza pojistných podvodů 2025

Analýza pojistných podvodů

‍

Zatímco frekvence pokusů o podvodné jednání stagnuje, průměrná nárokovaná částka vykazuje rostoucí tendenci. Tuzemské pojišťovny díky implementaci pokročilých analytických nástrojů reportují vysokou efektivitu detekce, přičemž jen jeden z významných tržních hráčů vykázal za rok 2025 uchráněnou hodnotu přesahující 118 milionů korun. Statistiky naznačují, že pachatelé se adaptují na kontrolní mechanismy a přecházejí od primitivních forem podvodů k promyšlenějším schématům, která cílí na vyšší pojistná plnění. Vyšetřovací týmy v roce 2025 zaznamenaly nárůst podezřelých aktivit nejen v tradičních sektorech, ale i v nových segmentech pojištění.

‍

Dominance autopojištění a účelové sjednávání smluv

‍

Oblast pojištění motorových vozidel nadále představuje majoritní podíl (přes 50 %) na celkovém objemu šetřených kauz. Do popředí se však místo fingovaných dopravních nehod dostává problematika účelového sjednávání smluv ex post.

Specialisté na prevenci podvodů v loňském roce řešili řadu případů tzv. antedatování pojistné události. Ilustrativním příkladem je kauza, kdy subjekt sjednal havarijní pojištění online cestou v řádu hodin po reálném vzniku škodní události (např. poškození vozidla při parkování). Pachatel spoléhal na automatizovaný akceptační proces bez fyzické prohlídky vozidla. Forenzní analýza metadat z fotodokumentace a konfrontace s kamerovými záznamy z místa činu však prokázaly časový nesoulad mezi vznikem škody a počátkem pojištění.

‍

Veterinární péče jako rizikový segment

‍

S rostoucí penetrací pojištění domácích zvířat roste i incidence pokusů o pojistný podvod v této oblasti. Vyšetřovací útvary stále častěji identifikují pokusy o uplatnění nároků na úhradu nákladné léčby u zvířat s preexistujícími diagnózami.

Typickým modem operandi je zatajení chronického onemocnění při sjednávání smlouvy. V roce 2025 byl zaznamenán případ, kdy klient nárokoval úhradu operativního zákroku dysplazie kyčelního kloubu u psa stvrzením, že potíže vznikly následkem úrazu. Vyžádaná veterinární historie však prokázala, že degenerativní onemocnění bylo diagnostikováno již rok před vstupem do pojištění. Takové jednání je klasifikováno jako uvedení nepravdivých údajů za účelem neoprávněného obohacení.

‍

Digitalizace podvodů: Manipulace s lékařskou dokumentací

‍

V segmentu životního a úrazového pojištění dochází k posunu směrem k digitální manipulaci s podklady. Organizované skupiny i jednotlivci zneužívají grafický software k falšování lékařských zpráv.

Detekční systémy v roce 2025 odhalily sérii případů, kdy pachatelé digitálně upravovali data ošetření a diagnózy v autentických lékařských zprávách staršího data. Cílem bylo opakované uplatnění plnění za již odškodněné úrazy.

Dalším významným trendem je snaha o překvalifikaci děje úrazu. Dochází k pokusům prezentovat zranění vzniklá při rizikových sportech (které jsou ve výluce či vyžadují připojištění) jako běžné domácí úrazy. Tyto podvody jsou často vyvráceny důkladnou analýzou otevřených zdrojů (OSINT), zejména profilů na sociálních sítích, které v kritický čas zachycují pojištěného při rizikové aktivitě.

‍

Socio ekonomický profil pachatele a trestně právní konsekvence

‍

Analýza klientského portfolia naznačuje silnou korelaci mezi pokusy o pojistný podvod a zhoršenou finanční situací pojištěných. Významnou část pachatelů tvoří osoby čelící exekucím či insolvenčnímu řízení, demograficky nejčastěji muži středního věku.

Je nutné zdůraznit, že vnímání pojistného podvodu jako „bagatelního deliktu“ je z právního hlediska mylné. Jedná se o trestný čin s horní sazbou odnětí svobody až na deset let. Kromě trestně právního postihu má odhalení podvodu pro pachatele i dlouhodobé ekonomické dopady. Záznam v databázích pro výměnu informací o podezřelých okolnostech (např. systém SVIPO) těmto osobám v budoucnu de facto znemožňuje uzavírání smluvních vztahů na finančním trhu.

Úspěšnost pojišťoven v boji s touto kriminalitou je podpořena masivními investicemi do technologií. Algoritmy strojového učení a umělé inteligence dnes umožňují detekci anomálií a rizikových vzorců chování v reálném čase, což výrazně snižuje manévrovací prostor pro potenciální pachatele.

‍

‍

‍

‍

‍

‍